Śródmiąższowe zapalenie pęcherza (IC)
Co to jest śródmiąższowe zapalenie pęcherza?
Przyczyny choroby
Leki stosowane w IC
Inne metody leczenia
Co to jest śródmiąższowe zapalenie pęcherza?
Śródmiąższowe zapalenie pęcherza (IC, ang. interstitial cystitis, łac. cystitis interstitialis) jest specyficzną chorobą, którą trudno jednoznacznie zdefiniować, a jeszcze trudniej leczyć. Najogólniejsza definicja charakteryzuje ją jako zespół dolegliwości bólowych, takich jak ból w obrębie miednicy mniejszej, ból przy wypełnianiu pęcherza, ustępujący po jego opróżnieniu, częstomocz – wielokrotne (powyżej 8 razy na dobę) oddawanie z powodu bolesnych parć niewielkich ilości moczu – dzienny i nocny (co najmniej dwa razy w nocy pacjent musi skorzystać z toalety) przy braku innych zaburzeń i chorób, które mogłyby te dolegliwości wywoływać. Z tego powodu rozpoznanie IC opiera się na wykluczeniu innych przyczyn, dających takie same objawy. To sprawia, że choroba wykrywana jest bardzo późno, od pierwszych objawów do postawienia diagnozy mija zwykle od 3 do 10 lat. Charakterystycznym „obrazem” dla tego schorzenia jest, jak podaje prof. dr hab. Piotr Radziszewski, „pacjentka [IC dotyka znacznie częściej kobiet – przyp. red.], która trafia do urologa, trzymając w ręku listę wszelkich leków stosowanych w leczeniu bakteryjnego zapalenia pęcherza, plik wyników wykonanych badań, wymieniająca szereg gabinetów, w których dotychczas, w swoim mniemaniu, była nieskutecznie leczona” (Radziszewski... 2005; 56). Tyle że wtedy najczęściej choroba jest już zaawansowana w takim stopniu, że jej leczenie, i tak trudne (por. następny podrozdział), staje się jeszcze trudniejsze.
W celu rozpoznania śródmiąższowego zapalenia pęcherza trzeba wykluczyć inne przyczyny, takie jak bakteryjne zapalenie pęcherza, nowotwory dróg moczowych i rodnych, kamica nerek i pęcherza, uchyłek cewki moczowej, infekcje narządów płciowych. Uwaga: jeżeli parcia, częstomocz i ból w podbrzuszu dokuczają tylko za dnia, ustępując w nocy, może to być objawem zespołu jelita nadwrażliwego. Śródmiąższowe zapalenie pęcherza bierze się też pod uwagę, gdy pojemność pęcherza jest mniejsza niż 350 ml, a pacjent odczuwa parcie przy jego wypełnieniu płynem o objętości ok. 150 ml (lub mniejszej). Najważniejszym potwierdzeniem choroby są zmiany w strukturze pęcherza, obserwowane w cystoskopii, a także badaniu histopatologicznym (z pobranych wycinków). Przez długi czas za czynnik określający obecność IC uważano owrzodzenie pęcherza (tzw. wrzód Hunnera, od nazwiska lekarza, który jako pierwszy go zaobserwował), ale dziś wiadomo, że jego brak wcale nie wyklucza choroby. Podobnie niemiarodajny okazał się test Pearsona, badający reakcję bólową pacjentów po podaniu do pęcherza chlorku potasu – jego wynik nie musi przesądzać o obecności lub nieobecności śródmiąższowego zapalenia pęcherza. W obrazie histopatologicznym istotny element w rozpoznaniu IC stanowi obecność komórek tucznych.
Charakterystyczny dla śródmiąższowego zapalenia pęcherza jest nagły początek choroby (bez konkretnej przyczyny), a także samoistne ustępowanie objawów na kilka miesięcy, po których następuje nawrót choroby i jej ustabilizowanie na dłuższy czas. Pacjenci z IC często w dzieciństwie przechodzili infekcje dróg moczowych, prawie połowa z nich cierpi na alergie lub choroby autoimmunologiczne.
Przy diagnostyce śródmiąższowego zapalenia pęcherza należy wykonać następujące badania:
- badanie moczu (ogólne i posiew, jeśli są wskazania – również dobową zbiórkę moczu) – by wykluczyć infekcje bakteryjne i choroby nerek,
- USG jamy brzusznej (zwłaszcza pęcherza i nerek) – w celu wykluczenia różnego nowotworów i nieprawidłowości w budowie tych narządów, a także oceny zalegania moczu w pęcherzu,
- badanie urodynamiczne – aby wykluczyć nadreaktywność pęcherza,
- cystoskopię z biopsją – do oceny obrazu ścian pęcherza i komórek nabłonka pęcherza.
Przyczyny choroby
Przyczyny choroby nie są obecnie jednoznacznie stwierdzone. Istnieją różne teorie dotyczące tego, co może powodować śródmiąższowe zapalenie pęcherza, ale ze względu na brak ścisłej definicji choroby, trudno też precyzyjnie określić czynniki, które ją powodują.
Jedna z najstarszych koncepcji głosiła, że IC to efekt owrzodzenia pęcherza (wrzodu Hunnera), dziś jednak wiadomo, iż nieobecność wrzodu nie wyklucza choroby. Inne przypuszczenia mówią o infekcjach, alergiach i zaburzeniach neurogennych jako przyczynach powstawania śródmiąższowego zapalenia pęcherza. Nie uzyskały one jednak potwierdzenia. Dużą popularnością cieszy się hipoteza wskazująca jako czynnik powodujący IC naruszenie warstwy ochronnej glikozoaminoglikanów – związków chemicznych znajdujących się w nabłonku pęcherza, co pozwala alergenom, bakteriom, toksynom itp. podrażniać pęcherz. To natomiast wywołuje objawy choroby. Funkcjonuje też pogląd, że śródmiąższowe zapalenie pęcherza jest efektem różnych zaburzeń pęcherza, w pewnym sensie ich końcowym etapem – albo odwrotnie: że istnieje jedna, jeszcze niepoznana przyczyna, która powoduje te różne zaburzenia. Z tego też powodu IC bywa traktowane jako zespół objawów, a nie odrębna jednostka chorobowa.
Leki stosowane w IC
Leczenie śródmiąższowego zapalenia pęcherza jest bardzo trudne. Ze względu na brak jednoznacznego stwierdzenie przyczyn choroby, nie ma konkretnego leku czy grupy leków, których zastosowanie gwarantowałoby w pełni skuteczne leczenie. Dlatego obecnie wykorzystywane metody mają raczej na celu złagodzić objawy IC, niż definitywnie usunąć przyczyny schorzenia. Pacjentom podawane są więc różnorodne leki, często pierwotnie używane do leczenia zupełnie innych chorób. Sprawę dodatkowo komplikuje fakt, że w przypadku śródmiąższowego zapalenia pęcherza u części chorych dochodzi do samoistnych remisji (cofnięcia objawów), u innych natomiast po ustąpieniu objawów dochodzi do nawrotów, co utrudnia miarodajne stwierdzenie, która z form terapii daje najlepsze efekty.
W leczeniu IC stosuje się zarówno leki podawane doustnie, jak i dopęcherzowo (w postaci wlewów).
Leki doustne
● Polisiarczan pentosanu sodu (PPS) – wydzielany z moczem, uszczelnia uszkodzoną warstwę glikozoaminoglikanów nabłonka pęcherza. Efekty terapii występują po kilku miesiącach (producent leku zawierającego PPS – Elmironu zaleca stosowanie go przez 9 miesięcy trzy razy na dobę). Lek niezarejstrowany w Polsce.
● Leki antyhistaminowe – w IC dużą rolę odgrywa nadmierny wzrost i aktywacja komórek tucznych (mastocytów). Ich główny mediator to histamina, powodująca ból.
● Trójcykliczne leki antydepresyjne (m.in. Amitryplina, Imipramina) – mające działanie cholinolityczne, obwodowe i ośrodkowe. Wykazują ośrodkowe działanie antyhistaminowe, a także hamują wychwyt zwrotny noradrenaliny i serotoniny. W terapii IC zmniejszają ból, parcia naglące, częstomocz, potrafią zwiększyć czynnościową pojemność pęcherza. Jednakże istniejące dane nie określają długotrwałej skuteczności i bezpieczeństwa stosowania tego typu leków. Dodatkowo istotnym czynnikiem są skutki uboczne, nierzadko nie do przyjęcia przez pacjentów.
● Leki przeciwzapalne:
a) Sterydy - polskie piśmiennictwo ostrożnie podaje prednizon. Znacznie obszerniej wypowiadające się na temat tej terapii opracowania amerykańskie zalecają stosowanie (w następującej kolejności): hydrokortyzonu, triamcinolonu, innych sterydów, m.in. prednisolonu. W doświadczeniach zachodnich sterydów rzadko używa się w terapii doustnej ze względu na drastyczne skutki uboczne. Znacznie częściej są one składnikiem mieszanek leków stosowanych dopęcherzowo (tzw. intravesical coctails), por. Leki stosowane dopęcherzowo.
b) Montelukast (Singulair®) – lek używany w leczeniu astmy.
c) Niesterydowe leki przeciwzapalne.
d) Kwas tiapofrenowy (Surgam®) – stosowany w chorobach reumatycznych, działa przeciwzapalnie (należy do NLPZ) i przeciwbólowo (również w stanach zapalnych tkanek miękkich), zmniejsza obrzęk.
● Cymetydyna – antagonista receptora H2.
● Hydroksyzyna – antagonista receptora H1. Niegdyś stosowana w terapii IC, obecnie niezalecana.
● Leki antycholinergiczne/antymuskarynowe, rozkurczowe:
a) oksybutynina (Driptane®, Ditropan®),
b) tolterodyna (Detrusitol®),
c) solifenacyna (Vesicare®),
d) daryfenacyna (Darifenacin®),
e) propiweryna (Mictonorm®, Mictonetten®)*,
f) propantelina (Corrigast®) – lek osłabiający perystaltykę układu pokarmowego,
g) chlorek trospium (Spasmo-Lyt®, Spasmex®)*,
*leki niezarejestrowane w Polsce.
● Gabapentyna (Neurontin®) – lek przeciwpadaczkowy.
● Fenazopirydyna – ma działanie antybakteryjne i silnie przeciwbólowe. Leki zawierające tę substancję są w USA oficjalnie zarejestrowane przez Foods and Drugs Administration jako leki na IC. Z zarejestrowanych w Polsce leków fenazopirydynę zawiera Nefrecil. Ponieważ jednak jest to lek przeciwbakteryjny, a polskie opracowania urologiczne wciąż zaprzeczają możliwości bakteryjnego podłoża IC, w Polsce terapia tą substancją jest praktycznie nieznana (piśmiennictwo urologiczne nie podaje jej w rejestrze metod leczniczych).
● Doxorubicyna (Adriamycin®) – lek stosowany w chemioterapii. Eksperymentalnie stosowany, wykazywał u niektórych pacjentów pozytywne działanie w leczeniu IC.
● Metotreksat – cytostatyk używany w chemioterapii. Eksperymentalnie stosowany, wykazywał u niektórych pacjentów pozytywne działanie w leczeniu IC.
● Mizoprostol (Cytotec®) – analog prostaglandyny E1. Lek stosowany przy profilaktyce i leczeniu wrzodów żołądka spowodowanych przewlekłą terapią NLPZ.
● Nifedypina – bloker kanału wapniowego.
● Siarczan chondroityny i kwercetyna (jeden z flawonoidów) – występujące w niezarejestrowanym w Polsce CystoProteku®.
Doustne suplementy
● L-arginina – substrat syntazy tlenku azotu (chorzy na IC wykazują zmniejszoną aktywność tego enzymu).
● Pycnogenol – wyciąg z sosny śródziemnomorskiej, jeden z najsilniejszych antyoksydantów. Nieznany w polskim piśmiennictwie urologicznym, wskazywany jako pomocny w terapii IC przez pacjentów amerykańskich.
● Kwas alfaliponowy – jego skuteczność jest poddawana przez lekarzy amerykańskich w wątpliwość.
● Aloes – roślina, której sok znany jest od wieków z właściwości regenerujących i wspomagających gojenie ran.
● Kwas hialuronowy – w postaci kapsułek zawierających wyciąg z grzebienia kogutów.
Leki dopęcherzowe
● Heparyna – glikozoaminoglikan (GAG). Prymarnie, jako antykoagulant, zapobiega nadmiernemu krzepnięciu krwi. W terapii IC wykorzystywane jest jej działanie przeciwzapalne i odtwarzające warstwę GAG nabłonka pęcherza.
● Dimetylosulfotlenek (DSMO) – jeden z najstarszych dopęcherzowych preparatów stosowanych w terapii IC. W leczeniu stosowany jest preparat Rimso®-50. Działa przeciwzapalnie, modyfikuje syntezę kolagenu, a także wpływa na przewodnictwo nerwowe. Obecnie rzadko używa się go samodzielnie, częściej wchodzi w skład mieszanek, łącznie ze sterydami, heparyną lub PPS i lignocainą. Niezarejestrowany w Polsce.
● Kwas hialuronowy (Cystistat®) – substancja regenerująca uszkodzoną warstwę glikozoaminiglikanów oraz działająca przeciwzapalnie. Niezarejestrowany w Polsce.
● Polisiarczan pentosanu sodu (Cyst-u-ron®) – działanie identyczne jak w formie doustnej, tyle że miejscowe.
● Siarczan chodroityny (Uracyst®-S) – lek regenerujący uszkodzoną warstwę GAG, stosowany również w niektórych postaciach nadreaktywności pęcherza. Niezarejestrowany w Polsce.
● Chlorek oxybutyniny – podawany dopęcherzowo (często w mieszankach, por. niżej), wykazuje podobne działanie, jak w formie doustnie, ale bez typowych objawów ubocznych (głównie suchości w ustach).
● Kromoglikan disodowy (np. Nalcrom®) – substancja hamująca wzrost komórek tucznych. Lek stosowany w chorobach jelit (wrzodziejące zapalenie jelit), ma działanie przeciwalergiczne. W podaniu dopęcherzowym zmniejsza u niektórych pacjentów dolegliwości, jednakże objawy szybko wracają.
● Oksychlorosen sodowy (Clorpactin®) – substancja łącząca kwas podchlorawy i sól sodową kwasu dodecylobenzenosulfonowego (bakteriobójczego detergentu). Obecnie niezalecany w leczeniu IC!*
● Azotan srebra – substancja o działaniu bakteriobójczym, odkażającym, ściągającym. Stosowany głównie w przypadku krwawienia pęcherza, często w połączeniu z hydrodystensją pęcherza. Obecnie niezalecany jako lek w IC!*
● Sterydy – silne leki przeciwzapalne (hydrokortyzon, triamcinolon, ewentualnie inne). Najczęściej stosowane w mieszankach zawierających dodatkowo DSMO oraz znieczulającą lignokainę i regenerującą warstwę GAG heparynę lub PPS. Dopęcherzowe stosowanie sterydów nie jest zarejestrowane w Polsce jako dopuszczalne.
● Bacillus Calmette-Guérin (BCG) - pierwotnie szczepionka przeciwko gruźlicy. Odpowiedzialna za stymulowanie cytokin związanych z limfocytami Th1. Stosowana w niektórych przypadkach raka pęcherza.
*za International Painful Bladder Foundation.
Leki dopęcherzowe wymagają podania ich za pomocą cewnika. Mając jednak działanie miejscowe, potrafią szybciej i skuteczniej dotrzeć do chorego miejsca, nie powodując przy tym ogólnoustrojowych skutków ubocznych (jak terapia doustna).
Inne metody leczenia
W leczeniu śródmiąższowego zapalenia pęcherza wykorzystuje się również inne metody. Są one zaliczane przez International Painful Bladder Foundation do metod eksperymentalnych. Jedna z nich polega na wstrzykiwaniu neurotoksyn porażających te włókna nerwowe, które odpowiadają za patologiczną reakcję pęcherza. Prowadzi to do zmniejszenia bólu. Stosowanymi substancjami są waniloidy (kapsaicyna i resiniferatoksyna) oraz toksyna botulinowa. Działają one wybiórczo na włókna nerwowe i nie powodują uszkodzeń innych nerwów. Czas poprawy, w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta, wynosi od dwóch do sześciu miesięcy, potem zabieg trzeba powtórzyć. U części pacjentów następuje tylko czasowe, nieregularne zmniejszenie dolegliwości. Odnotowano przypadek nasilenia objawów choroby po ustąpieniu efektu botuliny. Ta forma terapii ma zastosowanie głównie w przypadku, gdy śródmiąższowe zapalenie pęcherza ma podłoże neurogenne i podawane leki nie przynoszą poprawy.
W leczeniu IC stosuje się też takie zabiegi chirurgiczne, jak hydrodystensja. Polega ona na rozciąganiu pęcherza w czasie cystoskopii podawanym pod ciśnieniem do pęcherza płynem. Do zabiegów pomagających zwalczyć ból poprzez odnerwienie pęcherza należą: neurotomia krzyżowa (przecięcie nerwów splotu krzyżowego), rozcięcie i ponowne zszycie ściany pęcherza, sympatektomia (usunięcie zwojów współczulnych). Denerwacje nie są zalecane przez International Painful Bladder Foundation. Do zabiegów chirurgicznych należy augmentacja pęcherza (powiększanie go za pomocą fragmentu jelita),a także cystektomia, czyli usunięcie pęcherza, częściowe lub całkowite. W tym ostatnim przypadku usunięty pęcherz zastępuje się zbiornikiem lub zastępczym pęcherzem jelitowym albo mocz odprowadzany jest do wstawki z jelita cienkiego (tzw. wstawka Brickera). Usunięcie pęcherza nie przynosi pożądanych efektów, jeśli zmiany obejmują pozostawione fragmenty (trójkąt, cewkę) oraz w przypadku centralnej sensytyzacji. Ze względu na inwazyjny charakter tych zabiegów stosuje się je, gdy zawiodą pozostałe metody leczenia.
W terapii śródmiąższowego zapalenia pęcherza wykorzystywana jest także neurostymulacja nerwów (za pomocą elektrod, przez które płynie prąd o różnym natężeniu), a także metody obejmujące również psychikę pacjenta: psychoterapię, terapie behawioralne (np. biofeedback). Podejmowane są próby z podawaniem pacjentom tlenu hiperbarycznego (HBO, Hyperbaric Oxygenation). Z nowszych eksperymentów warto odnotować terapią genową. Należy też pamiętać o odpowiedniej diecie (por. niżej), która jest podstawą przy łagodzeniu dolegliwości związanych ze śródmiąższowym zapaleniem pęcherza.
BIBLIOGRAFIA:
Dybowski Bartosz (2007), Przegląd metod leczenia śródmiąższowego zapalenia pęcherza, [w:] "Urologia Polska", 2007/8/1(41), s.75-77,
Meijlink Jane M. (2007), Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: Diagnosis[and]Treatment,[za:] www.painful-bladder.org,
Radziszewski Piotr, Wroński Stanisław, Majewski Mariusz (2005), Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego. Patofizjologia, diagnostyka i leczenie, [w:] Nietrzymanie moczu u kobiet. Patologia, diagnostyka, leczenie, pod red. Tomasza Rechbergera i Jerzego A. Jakowickiego, Lublin.
Copyright © by Karolina Sykulska 2006-2024. Korzystanie z portalu i forum jest równoznaczne z akceptacją noty prawnej.